部门名称

学院负责教师

学生姓名

联系电话

（手机）

借用场地

借用时间

（XXXX年XX月XX日,XX:XX-XX:XX）

借用器材

（部分易耗品不予借用）

借用数量

场地、器材用途

学院意见

（签名和盖章）

指导教师确认签字：               盖章：

体育教学部意见

1.所有场地器材的借用必须至少提前一周到体育教学部备案，经同意后方可使用。

2.借用单位必须自觉维护好场地、器械，如有损坏，责任由借用单位承担。

3.体育教学部仅提供场地及器材的使用，由此而产生的安全问题，责任由借用单位承担。

4.本表一式两份，一份体育教学部存档、一份活动时备查。